Our Blog

Deze blog verscheen op 14 mei in bewerkte vorm op de website van de Jonge Gezondheidsraad.

In februari woonde ik in Carlsbad (nabij San Diego) een bijeenkomst van artsen, verpleegkundigen en onderzoekers van de Veterans Administration bij. Robert Reid, huisarts-onderzoeker en mede-directeur van het onderzoeksinstituut van Group Health Cooperative (GHC), gaf daar een presentatie die mij inspireerde tot het schrijven van dit blog.

Group Health Cooperative

GHC is een ‘consumer-governed, non-profit’ gezondheidszorgorganisatie die zowel zorg verzekert als aanbiedt. Zeshonderdduizend inwoners uit de staten Washington en Idaho zijn er verzekerd. Zesentwintig Primary Care Centers maken deel uit van de organisatie, samen met 6 specialistische units (poliklinieken) en 1 ziekenhuis. Daarnaast heeft GHC contracten met ‘preferred providers’, meer dan 9000 specialisten die in 39 verschillende ziekenhuizen werken. Het onderzoeksinstituut heeft 60 onderzoekers in dienst.

Robert Reid vertelde dat in het begin van deze eeuw de organisatie failliet dreigde te gaan. De mensen die er werkten hielden het niet meer vol en verlieten massaal de organisatie; nieuwe medewerkers waren niet te vinden. Men besloot daarop het roer volledig om te gooien. ‘Primary care’ werd de ‘core’ van de gezondheidszorgorganisatie. De essentie van ‘primary care’ omschreven ze als: ‘accessible care which is longitudinal, comprehensive and coordinated’. Ze ontwikkelden een ‘practice change module’ met ‘stages of spread’.

Van crisis naar kans

Men ging van start in 1 praktijk en veranderde daar de praktijkgrootte (panelsize) van 2300 naar 1800. De afspraak-tijd werd verlengd van 20 naar 30 minuten. Er werd ‘desktop medicine time’ gecreëerd: tijd waarin geen patiënten hoefden te worden gezien, maar wel patiëntenzorg kon worden geleverd. Vervolgens introduceerde men ‘virtual medicine’ en werden contacten zoveel mogelijk ‘afgehandeld’ per telefoon of email; alleen voor patiënten die echt gezien moesten worden werd nog afspraak op het spreekuur gemaakt – voor veel Amerikanen prettig, omdat men regelmatig ver moet reizen voor een doktersbezoek. Daarna startte men met ‘care management’ voor een aantal chronische aandoeningen. De volgende stap was de ‘pre-visit chart review’: de dossiers van iedereen die op het spreekuur gepland was werd vooraf doorgenomen; de bezoeken werden voorbereid. Tenslotte volgde de ‘patiënt outreach’: alle patiënten die onverwacht in het ziekenhuis opgenomen waren geweest werden benaderd door de praktijk. Al deze veranderingen werden ondersteund door veranderingen in het management, het aantal stafleden en de beloning (value based payment incentives). Essentieel was ook het gebruik van ‘advanced information technologies’, zoals een goed EPD dat care management en preventie ondersteunt. Daarnaast werd gebruik gemaakt van ‘lean’ technieken. Lean-management is een managementfilosofie, ontleend aan Toyata, die erop gericht is om verspillingen, zaken die geen toegevoegde waarde leveren, te elimineren.

Deze veranderingen werden stap voor stap uitgerold over de gehele organisatie, het prototype werd ontwikkeld in 1 praktijk, waar 3 jaar kostte om het systeem in te voeren en te evalueren; daarna werd het in de gehele organisatie geïmplementeerd. Alle veranderingen hebben veel geld gekost, maar de ‘return on investment’ maakte het de moeite waard: elke dollar die geïnvesteerd is leverde anderhalve dollar op aan inkomsten!

De praktijk

Na al deze veranderingen staat er een indrukwekkende ‘accountable care’ organisatie, met in het hart de primary care en waarin de patiënt ook echt centraal staat. Dat blijkt onder andere uit de rol van patiënten: ze zijn eigenaar van de coöperatie en een aantal van hen helpt met de lean-management processen in de praktijk – op de werkvloer dus. Patiënt-focusgroepen, één voor laag complexe zorg en één voor hoog complexe, worden gebruikt om de zorg verder te verbeteren. Per 10.000 patiënten zijn er 5.6 FTE huisartsen, 1.5 FTE physician assistant, 1.2 verpleegkundige, 2.0 FTE doktersassistente en 1.0 FTE apotheker; op dit moment worden er ‘behavioural’ medewerkers toegevoegd aan het standaard team (ongeveer vergelijkbaar met de POH-GGZ).

Elke ochtend begint men met een ‘teamhuddle’ waar de planning van de dag met behulp van een ‘access matrix’ wordt doorgenomen en worden er zo nodig nieuwe spreekuur-plekken gecreëerd en afspraken omgezet in email of telefonisch contacten. Van alle contacten wordt 40% afgehandeld via de email. Dat zijn vooral contacten over uitslagen en vragen over medicatie. Telefonische triage wordt binnenkort geïntroduceerd.

De 7 lessen van Robert Reid
  • Transformation is ‘difficult and longterm’
  • Local leadership and management is important
  • Remember patient centeredness: the patient perspective is the easiest to lose!
  • Measurement matters: aim to use measures to guide daily work
  • Sequence the changes: first changes needed to create capacity for additional tasks
  • Optimize team roles (nurses do transition and acute crisis management)
  • Spreading and sustaining change (use spread ambassadors).
Mijn 7 lessen voor de Nederlandse huisarts
  • wees pro-actief: bereid spreekuren voor, neem contact op met patiënten na ziekenhuisopname
  • investeer in e-health: maak optimaal gebruik van e-consultatie
  • het EPD is belangrijk voor de ontschotting van de zorg
  • betrek patiënten bij de praktijk en leer van hun feedback
  • populatiebekostiging kan met 1800 patiënten normpraktijk (en een consultduur van 30 min)
  • onthoud: zorg lever je met een team!
  • elke crisis biedt een kans: durf te investeren in tijden van bezuinigingen!
Meer lezen over Group Health Cooperative?

Group Health Cooperative — One Coverage-and-Delivery Model for Accountable Care. Eric B. Larson, M.D., M.P.H. N Engl J Med 2009; 361:1620-1622.

Patient-centered medical home demonstration: a prospective, quasi-experimental, before and after evaluation. Reid RJ, Fishman PA, Yu O, Ross TR, Tufano JT, Soman MP, Larson EB.Am J Manag Care. 2009 Sep 1;15(9):e71-87.

The group health medical home at year two: cost savings, higher patient satisfaction, and less burnout for providers. Reid RJ, Coleman K, Johnson EA, Fishman PA, Hsu C, Soman MP, Trescott CE, Erikson M, Larson EB. Health Aff (Millwood). 2010 May;29(5):835-43.

Comments ( 0 )

    Leave A Comment

    Your email address will not be published. Required fields are marked *